王鵬講述完病史之後，便開始給出各種輔助檢查的結果。
比如冠脈造影、胸腹部CT、心電圖以及實驗室檢查等指標。
王鵬道：「一個患者同時出現了心肌梗死、腦梗死，以及消化道出血，這是極為罕見的，希望眾位老師能提供一個診斷或者治療的意見。」
接下來，在座的眾人有一個短暫的思考時間，然後便會開始討論。
陸晨很快便看完了所有的輔助檢查結果。
一旁，李瑤突然小聲道：「陸晨，你發現這個病例有幾個奇怪的地方沒？」
陸晨皺了皺眉頭，李老師又開始提問了。
又開始了她的「查房」模式。
他沒有著急回答，再次仔細看了相關的輔助檢查，緩緩道：「患者確診為心梗，冠脈造影前降支閉塞。但是將血栓抽吸出來之後，並沒有看到血管有狹窄，相反她的血管十分狹窄，結合患者既往無高血壓、糖尿病、高血脂症等冠心病的危險因素，可以判斷，患者並不像常規那種斑塊破裂所致的心梗。」
我們常說的急性心肌梗死，是在血管有基礎病變的情況下，血管狹窄、斑塊破裂，然後形成了血栓堵塞了血管，導致心臟缺血缺氧，最後發生了心肌的壞死。
但是這個病人很奇怪，只有血栓形成，並沒有看到血管狹窄以及斑塊破裂，所有並不是常規意義上的心梗。
「嗯，不錯。」李瑤點點頭。
通過冠脈造影的結果，來判斷血管情況，對於成熟的介入醫生很簡單。
但是陸晨身為一個剛上研一的學生，能判斷出這一點，實屬不易。
陸晨繼續道：「我還注意到一點，王鵬老師沒有講出來的，但是他做的這張PPT里寫了患者的家族史，她的姐姐在十歲時因「鼻出血」死亡。我感覺這一點，應該和患者在術後反覆消化道出血有關。」
有出血的家族史很常見，但是因為這個死亡，那就罕見了。
李瑤滿意地笑了笑：「很好，看得很仔細，這個鼻出血的確有問題。」
「還有一點。」陸晨頓了頓。
「嗯？」李瑤眼中露出一絲詫異，「你別停，繼續說，把你知道的都說出來。」
陸晨點了點頭，繼續道：「雖然我看不太懂患者的顱腦MRI圖像，但是從報告中可以看到，患者的血管是沒有什麼問題的，只有右側枕葉和海馬區有腦梗塞的病灶。」
「換句話說，患者的心臟血管和顱腦血管有點兒相似。」
「怎麼個相似法？」李瑤笑了笑。
她看著陸晨認真的模樣，甚是欣慰。
陸晨正色道：「心臟和顱腦的血栓都不是自己長的，而是從別的地方來的！」
很簡單的一個道理，一根血管發生了堵塞，有兩種可能。
第一種可能，這根血管本身出現了問題，比如血管壁的斑塊破裂，形成血栓，堵塞血管。
第二種可能，這根血管本身沒有任何問題。血栓是從身體別的地方，通過血液循環來到了這個位置。
這個患者心臟和顱腦的血管沒有任何問題，造影和MRI結果都顯示血管十分光滑。
唯一有可能情況就是，血栓來自於身體的其他部位！
「那你覺得是從哪裡來的呢？」李瑤詢問道。
「最常見的可能，應該是房顫導致心房的血栓，血栓脫落導致心臟血管和顱腦的梗死。」陸晨皺眉道，「不過這個患者並沒有房顫，所以應該不是房顫導致的，至於別的可能，我就不知道的。」
陸晨的臨床經驗十分有限，他所能想到的，便只有房顫導致血栓的這一種可能。
「嗯，分析得已經很好了。」李瑤笑道，「一般的住院醫師，甚至年輕的主治醫生，可能都沒有你的臨床思維厲害。」
陸晨笑著撓撓頭，趕緊拍了一個馬屁：「還是老師教得好。」
雖然是拍馬屁的話，但是陸晨也的確從李瑤這裡學到了很多。
李瑤每次查房，必然會問到一些很難的問題。
她的原則，就是不問簡單的問題。
要問，就一定要把他們難到！
經過這種折磨，陸晨痛並快樂著，他的臨床思維也在飛速提高。
……
思考的時間結束，集體發言的時間開始。
心內科的住院總李慶華，第一個站了起來，他示意王鵬將話筒遞過來……
「這個患者很明顯是異位的血栓造成心梗和腦梗，會不會是房顫導致的血栓啊？」
李慶華的發言，和陸晨想的一樣。
「李老師，患者所有的心電圖顯示，她是沒有房顫的。」王鵬道，「所以房顫導致的血栓不太可能。」
「24小時的動態心電圖做了嗎？沒有？」李慶華道。
「做了，沒有發現房顫。」
李慶華放下話筒，坐回了原位。
第二個發言的，便是風濕免疫科的一個副主任醫師歐陽靖。
他站起身，從李慶華的手中拿到了話筒。
「患者是一個中老年女性，慢性病程，反覆多臟器動脈血栓栓塞（心臟、腦），消化道出血。」
「我目前考慮反覆多發血栓形成的原因有這麼幾點。」
歐陽靖的氣場非常打，他一開口說話，所有人都集中精神聆聽。
示教室中，安靜得落針可聞。
「第一，血管病變，比如血管炎，但是患者無血液系統、肌肉關節、肝腎功能等多臟器受累表現，免疫相關抗體均陰性，故暫不考慮結締組織病繼發性血管炎。」
「患者的胃鏡提示十二指腸叢狀毛細血管擴張，微血管受累，在系統性血管炎中多見於ANCA相關性血管炎、結節性多動脈炎、白塞病。該患者無系統受累表現，ANCA陰性，暫不考慮ANCA相關性血管炎、結節性多動脈炎。該患者有多級血管受累，血栓與出血同時存在，考慮白塞病可能性大，需追問患者口腔潰瘍、生殖器潰瘍的情況……」
風濕免疫科，可以說是最容易出現疑難雜症的科室。
陸晨聽得極為認真，雖然有些地方聽不太懂。
血管炎、結節性多動脈炎、白塞病……
陸晨趕緊在自己的小本本上記了下來。
他剛剛只想到了一種房顫血栓的可能。
但是風濕免疫科的老師，一下子就舉出了這多大的鑑別診斷。
「另外，患者還有抗磷脂綜合徵的可能，該患者抗心磷脂抗體陰性，血小板正常，但仍不除外該病，需追問患者有無反覆流產史，並完善血沉、抗β2-GP1、狼瘡抗凝物進一步明確。」
「除此之外，還有其他的易栓症，患者有鼻出血死亡家族史，應完善抗凝血因子Ⅲ、凝血因子Ⅻ等檢查進一步除外遺傳性凝血纖溶異常或血管病變。」
「好了，我就說這麼多了。」風濕免疫科的歐陽靖副主任醫師發言完畢。
他的這番分析，引起了眾人的熱烈討論。
這時候，王鵬重新站上了講台，道：「歐陽老師的發言特別好，把易栓症的鑑別診斷梳理了一遍，這其中，我們詢問過患者的相關病史，她並沒有口腔潰瘍、生殖器潰瘍，也沒有無反覆流產史，相關風濕免疫指標都是正常的，初步排除了風濕免疫相關的疾病。」
歐陽靖的發言很精彩，開拓了眾人的思路。
但是王鵬的話，卻直接排除了免疫相關的疾病。
在座的眾人又陷入了沉思。
這時候，血液科的一個徐忠煌主任醫師拿到了話筒。
「我看大家都在分析栓塞出現的可能原因，是不是忘記了患者多次的消化道出血？」
陸晨豎起耳朵聽了起來。
他的直覺，患者多次的消化道出血，肯定是有問題的。
但是剛剛並沒有人提到過。
徐忠煌繼續道：「患者，女性54歲，無肝硬化等病史，反覆出現上消化道出血。胃鏡檢查結果示，食管——胃十二指腸未見潰瘍、糜爛，胃竇、十二指腸球部近端可見叢狀毛細血管擴張伴局部陳舊性出血灶。患者的姐姐還有鼻出血的病史，根據以上臨床特點，考慮患者上消化道出血的原因為HHT。」
陸晨聞言，微微一愣。
「HHT，這是啥啊？」
李瑤小聲道：「HHT是遺傳性出血性毛細血管擴張症，臨床表現為皮膚和黏膜多發性簇狀毛細血管擴張，往往鼻腔黏膜受累，可以表現為鼻出血，甚至是頑固性鼻出血，內臟也可以受累，以消化道受累多見。」
陸晨恍然大悟，這個病他也只是有所耳聞，只是在課文上見過。
徐忠煌頓了頓，繼續道：「HHT也可以累及到腦部血管，表現為顱內毛細血管擴張症，一般沒有症狀，多在屍檢時意外發現，但也可以引起腦血管病，病變易出現出血而形成血腫，表現為自發性腦出血。根據患者姐姐有鼻出血的病史，考慮患者的診斷應該是HHT。」
台下的陸晨，聽到眾人的發言，內心甚是佩服。
不斷有新的內容灌輸到他的腦海中。
陸晨感到，自己有很多思維盲點，被一點點剝脫。
醫學的診斷如同探案一般，抽絲剝繭，通過一點點線索，逐步推敲，最後得到一個最合理的解釋。
這和看書不同，看書只是在機械的記憶知識。
而這種全院的大型討論，卻是在一個病例中，有各種思維的碰撞！
……
不過，眾人雖然討論得火熱，每個科室都給出了各自獨特的意見，但是到了最後，依舊沒有得到一個合理的診斷。
就在這時，臨床突然注意到。
他一直沒有任何動靜的系統面板，突然彈出了提示。
「恭喜，接收到臨床感悟，獲得臨床思維技能書（初級）！」